CONCEPTOS IMPORTANTES PARA TENER EN CUENTA

¿Cómo se define la afiliación al SGSSS?

Como un acto que se realiza por una sola vez, por medio del cual se adquieren los derechos  y obligaciones que  del mismo se  derivan, el cual implica la declaración de la veracidad de los datos informados y del cumplimiento de las condiciones para pertenecer al Régimen Contributivo o al Régimen Subsidiado

¿Cómo se efectúa  la afiliación al SGSSS?

Mediante el registro en el SAT y la inscripción a una sola Entidad Promotora de Salud-EPS o Entidad Obligada a Compensar-EOC. Hasta  tanto entre  en operación el SAT, la afiliación se efectuará con el diligenciamiento, suscripción y radicación en  la EPS del Formulario Único de  Afiliación  y Registro  de Novedades  al Sistema  General de Seguridad Social en Salud –SGSSS, hoy adoptado en la Resolución 974 de 2016 del Ministerio de Salud y Protección Social.

La afiliación automática del recién nacido se efectúa  de la misma manera: diligenciamiento, suscripción y radicación en la EPS del Formulario Único de Afiliación y Registro de Novedades al Sistema General de Seguridad Social en Salud  –SGSSS,  hasta tanto  entre   en  operación  el  SAT;     cuando  esté operando: mediante  registro  en el SAT e inscripción en una sola EPS.   El trámite  lo llevan a cabo  los cotizantes o cabeza de familia.

¿Cuándo se produce la desafiliación al SGSSS?

La desafiliación al Sistema sólo se producirá por el fallecimiento del afiliado.

¿Quiénes están obligados afiliarse al SGSSS?

Todos los residentes en Colombia, salvo aquellas personas  que cumplan los requisitos para pertenecer a uno de los Regímenes Exceptuados o Especiales establecidos legalmente.

¿La EPS puede exigir como requisito para la afiliación la declaración del estado de salud?

En ningún caso las EPS podrán exigir la declaración del estado de salud como requisito  para la afiliación o el traslado  de EPS.   El  incumplimiento de esta prohibición dará  lugar a  las  investigaciones   y  sanciones  por  parte   de  la Superintendencia  Nacional de Salud. Con posterioridad  a la afiliación la EPS podrá levantar  la información sobre el estado de salud de los afiliados con el objeto de administrar el riesgo en salud.

¿Cuándo inicia la cobertura en salud para los afiliados?

El afilado y los integrantes del núcleo familiar tendrán  derecho a la cobertura plena de los servicios de salud del Plan de Beneficios a partir de la fecha de la afiliación o de la fecha de efectividad del traslado  o de la movilidad

¿Se amplió la composición del núcleo familiar del cotizante?

Ahora  podrán   permanecer   como   beneficiarios  los   hijos  menores   de veinticinco (25) años de edad que dependen económicamente del cotizante sin que sea  necesario  acreditar  la calidad de estudiante; además,  podrán incluirse como beneficiarios a los nietos mientras la madre o el padre tenga la condición de beneficiario; los sobrinos y hermanos menores de veinticinco (25) años de edad o de cualquier edad si tienen incapacidad permanente y dependen  económicamente del cotizante si los padres  han fallecido o han perdido la patria potestad o están ausentes; y los menores de dieciocho (18) años entregados en custodia  legal por la autoridad competente.

¿Cómo se realiza la inscripción de los beneficiarios?

Mediante el diligenciamiento por el afiliado cotizante o cabeza de familia del

Formulario Único de Afiliación y Registro de Novedades al SGSSS (Resolución

974 de 2016 ) y la presentación del documento que acredite  la calidad de beneficiario. Cuando entre  en operación el SAT, la inscripción de beneficiarios se realizará mediante el registro de cada uno de los miembros que conforman el núcleo familiar en dicha plataforma.

Para la afiliación automática del recién nacido procede  su inscripción como beneficiario

¿Qué documentos acreditan la condición de beneficiario?

¿En qué casos el afiliado al SGSSS debe presentar o actualizar el documento de identidad?

Es obligación de  los  afiliados aportar  los  documentos que  permitan  su correcta identificación y validación en el SGSSS, por lo tanto, si estos datos quedaron  mal registrados en la base  de datos de afiliados vigente  y no coinciden con los del documento de identidad o estos se modifican o se produce el cambio de documento, el afiliado debe:

1. Si los datos básicos   de  identificación  (Apellidos, nombres,  fecha  de nacimiento, sexo, tipo y número de documento de identificación)   del cotizante, cabeza  de familia, beneficiario o   afiliado adicional quedaron mal registrados en la base de datos de afiliados vigente  y no coinciden con los del documento de identidad, el afiliado debe reportar la novedad a la EPS la novedad de “Corrección de datos básicos” de identificación en el Formulario Único de Afiliación y Registro de Novedades al Sistema General de Seguridad Social en Salud –SGSSS y anexar la copia del documento de identidad.
2. Si el afiliado ha cambiado de nombres, o de apellidos, o de sexo, debe reportar   a  la  EPS  la  novedad   de  “Modificación de  datos  básicos   de identificación” en el Formulario Único de Afiliación y Registro de Novedades al Sistema General de Seguridad Social en Salud –SGSSS y anexar la copia del documento de identidad donde consten las modificaciones realizadas
3. Si el afiliado cumplió la edad que le obliga a cambiar de documento de identidad (Registro Civil de Nacimiento por Tarjeta de Identidad o Tarjeta de Identidad por Cédula de Ciudadanía) o en el caso  de los extranjeros  por perdida de vigencia del documento de identificación debe reportar  a su EPS la novedad  de “Actualización del documento de identidad” en el Formulario Único de Afiliación y Registro de Novedades al Sistema General de Seguridad Social en Salud –SGSSS y anexar la copia del documento actualizado.
4. Recuerde: Mientras entre en operación el Sistema  de Afiliación Transaccional  (SAT), el  afiliado debe  presentar  a  la  EPS copia  de  los documentos de  identidad,  pues  aún no está en  línea la consulta  sobre documentos, por parte  de la EPS

¿Cuándo se entiende que existe dependencia económica y cómo se acredita?

Se entiende  que existe  dependencia económica cuando una persona recibe de  otra   los  medios  necesarios   para  su  subsistencia,   la  dependencia económica  se  declarará  en el momento  de  la inscripción en la EPS y se presumirá la buena fe en su declaración. Para lo cual no será necesario que el afiliado presente documentos adicionales, toda  vez que en el formulario de Formulario Único de Afiliación y Registro de Novedades al SGSSS se incluyó un campo para realizar dicha declaración.

¿Cuándo se realiza la afiliación del recién nacido?

Todo recién nacido desde su nacimiento quedará afiliado y será inscrito en la EPS donde se encuentre inscrita la madre, salvo en los casos  de fallecimiento de la madre al momento del parto, evento  en el cual quedará inscrito en la EPS del padre o en la EPS de quien tenga  a su cargo el cuidado personal o detente su custodia.  La EPS deberá  garantizarle desde  ese momento, la prestación  de todos los servicios de salud del Plan de Beneficios.

¿Qué documento se necesita para la afiliación del recién nacido?

El Registro Civil de Nacimiento o en su defecto, el Certificado de Nacido  Vivo. En todo caso, los padres  del recién nacido o en ausencia  de éstos quien tenga  su custodia  o cuidado personal deberán aportar  el registro civil de nacimiento a más tardar dentro  de los tres  (3) meses siguientes a su nacimiento

¿Cómo se realiza la afiliación del recién nacido de padres no afiliados?

La afiliación del recién nacido y menores de edad de padres no afiliados se adelantará por la IPS,  a través del Formulario Único de Afiliación y Registro  de Novedades  al SGSSS; una vez entre  en operación el SAT se efectuará por este medio.

¿Puede una persona pertenecer simultáneamente al Régimen Subsidiado y al Régimen Contributivo?

Ninguna persona  puede  estar  simultáneamente en el Régimen Subsidiado y en el Régimen Contributivo, ni inscribirse en más de una EPS. Por lo tanto, si una persona cumple las condiciones para cotizar deberá pertenecer obligatoriamente  al Régimen Contributivo.

Así mismo, si una persona reúne simultáneamente, las condiciones para pertenecer a un Régimen Exceptuado  o Especial y al Régimen Contributivo, deberá permanecer en el Régimen Exceptuado o Especial.

¿En qué consiste la afiliación oficiosa en el Régimen Subsidiado?

Es aquella que realiza la entidad territorial cuando la persona que cumple los requisitos para  pertenecer al Régimen Subsidiado se  rehúsa  a  afiliarse. El  afilado podrá, en ejercicio del derecho a la libre escogencia, trasladarse a la EPS de su elección dentro de los dos (2) meses siguientes a la fecha de afiliación.

¿Qué se entiende por novedad en el SGSSS?

Son los cambios que afectan el estado de la afiliación, la condición del afiliado, la pertenencia a un régimen o la inscripción a una EPS y las actualizaciones de los datos de los afiliados.

¿Cómo se realiza el reporte  de novedades  en el SGSSS?

El reporte  se hace mediante el diligenciamiento, suscripción y radicación por el afiliado cotizante o cabeza de familia del Formulario Único de Afiliación y Registro de Novedades al SGSSS ante  la EPS, una vez entre  en operación el SAT éste se efectuará por esta plataforma

TRASLADO

¿Qué se entiende por traslado en el SGSSS?

El traslado  es el cambio de inscripción de EPS dentro  de un mismo régimen o el cambio de inscripción de EPS con cambio de régimen dentro  del SGSSS siempre que se cumplan las condiciones previstas para el mismo.

Cuáles son las condiciones para el traslado?

Para ejercer el derecho al traslado, el afiliado cotizante o cabeza de familia debe:

1. Encontrarse inscrito en la misma EPS por un período mínimo de un (1) año contado a partir del momento de la inscripción.
2. No estar internado en una institución prestadora de servicios de salud, lo cual también aplica a cualquier miembro de su núcleo familiar.
3. Estar a paz y salvo el trabajador independiente en el pago de las cotizaciones al SGSSS

Inscribir en la solicitud de traslado a todos los integrantes de su núcleo familiar.

¿Desde cuándo se cuenta  el tiempo mínimo de permanencia?

1. El período mínimo de permanencia de un (1) año para tener derecho al traslado, solo se exigirá respecto del cotizante o cabeza de familia y se contará  a partir de su inscripción en la EPS. El año de permanencia consiste en un periodo de 360 días continuos o discontinuos.
2. Cuando un beneficiario hijo(a) adquiere empleo,  el año  de  permanencia  se contará  desde su inscripción como beneficiario.

¿Cuándo no aplica la regla general de permanencia?

1. Cuando la EPS deje de operar por disolución o liquidación, revocatoria de la autorización o retiro del municipio.
2. Cuando se presenten deficiencias en la prestación o suspensión  del servicio o haya menoscabo  a la libre escogencia  de IPS o cuando red de prestadores  no corresponda a la prometida;
3. Cuando se  unifique el  núcleo  familiar de  los  cónyuges   o  compañero(a)s permanente(s) o cuando un beneficiario cambie su condición a la de cónyuge o compañero(a) permanente o ingresa a otro núcleo familiar.
4. Cuando el afiliado cambie la residencia y la EPS donde se encuentra inscrito no tiene cobertura en el respectivo municipio.
5. Cuando la  afiliación o   inscripción  haya   sido   efectuada  por   la  Unidad Administrativa Especial de Gestión Pensional y Contribuciones Parafiscales de la Protección  Social –UG PP; el empleador o la administradora  de pensiones  o la entidad territorial.
6. Cuando se presenten deficiencias en la prestación o suspensión  del servicio o haya menoscabo  a la libre escogencia  de IPS o cuando red de prestadores  no corresponda a la prometida; previa autorización de la Supersalud.

¿A partir de qué momento la EPS debe garantizar los servicios de salud después del traslado?

Desde el momento en que se hace efectivo el traslado, la EPS deberá garantizar al afiliado cotizante y a los miembros de su núcleo familiar la prestación  de todos los servicios del Plan de Beneficios.