INDICE

    INTRODUCCION

    1. PLANEACION DE LA AUDITORIA
    1.1 Descripción de la situación o problema que dio origen al estudio
    1.2 Objetivos de la Evaluación
    1.3 Unidades y categorías de análisis
    1.4 Alcance del Trabajo
    1.5 Estrategia Metodológica
    1.6 Fuentes de información
    1.7 Instrumentos de captura de información requeridos
    1.8 Tipo de procesamiento
    2. PROGRAMACION OPERATIVA DEL TRABAJO DE CAMPO
    3. INFORMACION GENERAL DEL DEPARTAMENTO DEL VAUPES
    4. PERFIL EPIDEMIOLOGICO
    4.1 Revisión del caso
    4.2 Perfil Epidemiológico MALLAMAS EPS-I Departamento del Vaupés
    4.3 Diez primeras causas de morbilidad por urgencias de los afiliados de MALLAMAS EPS-I en el departamento del Vaupes
    4.4 Datos de identificación
    4.5 Antescedentes
    4.6 Tapurucuara
    4.7 Transporte Aéreo Tapurucuara Mitu
    4.8 Historia Clínica en el Hospital San Antonio del Mitú
    4.9 Notas de enfermería
    5. RESUMEN DE ATENCION FUNDACION HOSPITAL LA MISERICORDIA DE BOGOTA
    6. CONCLUSIONES
    7. RECOMENDACIONES
    8. FUENTES DE INFORMACION

     

    AUDITORIA DE CAMPO DE ACCIDENTE OFIDICO PRESENTADO EN UNA NIÑA AFILIADA A MALLAMAS EPS-I EN EL DEPARTAMENTO VAUPÉS

    INTRODUCCION:


    MALLAMAS EPS-I es una institución Indígena, con una estructura orgánica  bien definida precedida por la Junta Directiva y Gerente General El Dr. Fabio Enríquez Miranda quien solicita se realice auditoria de campo del caso presentado con la niña Darly Doralbis Sousa..


    Quien sufre accidente ofidico en el Departamento del Vaupés.


    Teniendo presente que la entidad respeta el concepto de salud Indígena entendiéndose como el estado de armonía y equilibrio entre las personas, la comunidad y la naturaleza de donde se derivan los componentes esenciales de Medicina Tradicional, autonomía alimentaría y promoción de la salud en conocimientos tradicionales, prevención de la enfermedad y atención, los cuales garantizan el acceso a los saberes y prácticas culturales indígenas, basados en criterios de pluralismo médico, complementariedad terapéutica e interculturalidad  siempre y cuando no afecte el “bienestar “de las comunidades indígenas.


    Entrando en datos numéricos y estadística de los accidentes ofídicos vemos que son de mucha importancia médica en virtud de su frecuencia y gravedad. En el mundo existen aproximadamente 3.000 especies de serpientes, de estas unas 22 se encuentran en Colombia, de las cuales 36 son consideradas venenosas para el hombre. Para Colombia estas serpientes venenosas pertenecen a 2 familias y 9 géneros. La accidentabilidad para Colombia, de acuerdo a la información recibida en el Instituto Nacional de Salud (Grupo de Sueros), en el periodo de 1975 a 1999, se recopiló la información de 1.771 accidentes. La mayoría de los accidentes informados corresponden al departamento de Meta (21.63%), seguido por los departamentos de Putumayo (11.29%), Santander (10.78%), Cesar (8.70%), Arauca (8.41%), Norte de Santander (8.13%) y Boyacá (4.91%). Los otros departamentos notificaron los accidentes en menor proporción (< 3% por departamento). De estos accidentes informados, solo el 1.92% murieron. De todos los accidentes informados el 59.91% corresponden a Bothrops, el 2.09% a Micrurus y el 1.3% corresponde a Crótalus. Hay que destacar el 35.91% corresponde a accidentes sin información de la serpiente agresora. Las extremidades inferiores son las que presentan mayor incidencia en los accidentes con el 61.43% y las extremidades superiores con el 23.66%. Así una protección adecuada como zapatos, botas y otros accesorios pueden reducir significativamente los accidentes.

    1.-PLANEACIÓN DE LA AUDITORIA.

     

    1.1.-Descripción de la situación o problema que dio origen al estudio.

    La gran importancia, alta incidencia que alcanza el accidente ofidico en el departamento del Vaupés, y particularmente lo sucedido en el caso de la niña DARLY DORALBIS SOUZA, quien presuntamente sufre un accidente botropico (“fue mordida por una serpiente”) terminando como consecuencia en la amputación de miembro inferior derecho.

    1.2-Objetivos de la evaluación.

    • Visita de campo para recopilar la información de primera fuente: como la de los actores que intervien en el caso en estudio.
    • Identificar los aspectos más relevantes de lo sucedido para determinar de una manera objetiva los resultados de los hallazgos.
    • Verificar presuntas causas que dieron origen al problema y que al parecer son determinantes en las consecuencias.
    • Tratar de identificar las causas y competencias de las instituciones involucradas para establecer los mecanismos de promoción y prevención.


    1.3-Unidades y categorías de análisis.

    • Porcentaje, Estructura, Proceso, Resultado


    1.4-Alcance del trabajo

    • Establecer de manera objetiva las posibles causas que determinaron las consecuencias:


    1.5-Estrategia metodológica.

    • Visita de campo, entrevistas personalizadas con los actores, historia clínica, revisión bibliograficas.


    1.6.-Fuentes de información.

    • Entrevistas Con:
    • Funcionarios del Hospital San Antonio de Mitú: Gerente, medicos,personal asistencial.
    • Funcionarios Instituciones Departamental, Municipales: Secretarios de Salud Departamental, Municipal, Coordinador  E.T.V. Defensor del pueblo.
    • Funcionarios EPS: Coordinadora municipal. Auxiliar Atención.
    • La niña que sufrio el accidente.
    • Padre de la niña.
    • Piloto que transporto a la niña.
    • Personal que se encuentra al momento del cuidado de la niña: Enfermera de Albergue.
    • Historia Clínica.
    • Revisión Bibliográfica.


    1.7.-Instrumentos de captura de información requeridos.

    • Notas, Fotos, Informe


    1.8-Tipo de procesamiento.

    • Manual


    2.PROGRAMACIÓN OPERATIVA DEL TRABAJO DE CAMPO

    Por disposición de El Dr. Fabio Enríquez Miranda Gerente General MALLAMAS EPSI. Se solicita se realice auditoria de campo de lo sucedido con la niña Darly Doralbis Souza, afiliada a MALLAMAS quién sufrió accidente ofidico en el Departamento del Vaupés.

     3.-INFORMACIÓN GENERAL DEL DEPARTAMENTO DE VAUPES

    División territorial desde:

    1910

    Departamento desde:

    4 de Julio de 1991

    Extensión territorial:

    53.190 Km2

    Clima predominante:

    27°C

    Actividad económica:

    Servicios, Pesca y Explotación Forestal.

    División Político-Administrativa:

    3 municipios

    Capital:

    Mitú

     Localizado en la parte oriente del país, limita por el norte con los departamentos del Guaviare y Guainía, por el oriente con la República de Brasil, por el sur con el departamento del Amazonas y por el occidente con los departamento de Caquetá y Guaviare. entre las coordenadas 1° de latitud sur y 2° de la latitud norte y entre los 69°15’ y 72° de longitud al oeste de Greenwich. Aproximadamente tiene una extensión de 65.268 km2 Un municipio conforma el departamento, donde se localiza Mitú, su capital, que comprende una prefectura apostólica y un circuito notarial y de registro.

    4.-PERFIL EPIDEMIOLOGICO.

Epidemiología

- 4000 a 5000 casos al año
- 95% Género Bothrops
- 1 – 2% Género Crotalus
- 1 - 2% Género Lachesis
- 1% Género Micrurus
- Mayoría de muertes: Niños, ancianos y malos tratamientos.
- 60% Hombres

El sistema de vigilancia epidemiológico de accidente ofídico es poco confiable porque no es un evento de notificación obligatoria existe importante subregistro tanto de número de casos como de muertes no existen los reportes de accidente ofídico en animales.

Tóxicas: 47 especies
Tres Familias:
Viperidae 18 en seis géneros.
Elapidae: 28 Corales especie
Hidrophiidae: 1 especie

4.1.-REVISIÓN  DEL CASO

 

Bothrops brazilii :

Serpiente venenosa conocida popularmente en el Vaupès como pudridora. Esta serpiente es responsable de aproximadamente el 40% de las mordeduras en humanos y constituye junto con   Bothrops atrox, Botropsis taeniata y Lachesis muta. Las serpientes venenosas generadoras del accidente ofidico en el Vaupès.

Su veneno es de tipo proteolìtico y hemorrágico, el cual desencadena una vez inoculado en la victima, la lisis del tejido y la incoagulabilidad de la sangre con consecuencias frecuentemente fatales si no se aplica de manera oportuna el antiveneno especifico.

Son serpientes de hábitos nocturnos, se alimentan en estado adulto principalmente de pequeños mamíferos como ratones y en estado juvenil de ranas y pequeños lagartos, razón por la cual sus venenos varían en composición por la edad, identificándose una mayor actividad hemorrágica en juveniles y un marcado efecto necrotizante en ejemplares adultos.

Estas serpientes se desplazan erráticamente por la selva en busca de alimento o  siguiendo señales de apareamiento dejadas por las hembras, asì mismo su movimiento esta determinado por la distribución de las presas y por la disponibilidad de agua en el ambiente, lo cual se asocia directamente con la estacionalidad de la mordedura en humanos en el departamento, haciéndose esta  mas frecuente en los meses de Marzo Abril y Octubre, meses en los cuales los ríos inundan la selva, provocando baja disponibilidad de tierras secas y desplazamiento de poblaciones de roedores. Este desplazamiento de las serpientes hacia tierras secas, sumado al comportamiento humano de explorar el mismo territorio en busca de alimentos y de materiales para construcción, determinan el contacto entre el hombre y la serpiente, trayendo como consecuencia el accidente.

Cortesía Hollman Miller Hurtado. Coordinador. E.T.V—S.D.S.V

4.2.-PERFIL EPIDEMIOLÓGICO MALLAMAS EPSI DEPARTAMENTO DE VAUPES

DIAGNOSTICO

%

INFECCION DE LAS VIAS REPIRATORIAS (IRA)

15.3

PARASITOSIS INTESTINAL

10.2

VAGINITIS

4.4

INFECCION DE VIAS URINARIAS (IVU)

4.4

GASTRITIS

4.4

CELULITIS

3.6

ARTROSIS

2.9

FRACTURA DE ANTEBRAZO

2.9

LUMBAGO

2.9

HIPERTENSION ARTERIAL (HTA)

1.5

Fuente:  Coordinación de Informática y Estadística de MALLAMAS EPS-I 2007

4.3.-DIEZ PRIMERAS CAUSAS DE MORBILIDAD POR URGENCIAS  DE LOS AFILIADOS A MALLAMAS EPS-I  DEL DEPARTAMENTO DEL VAUPES 

DIAGNOSTICO

%

INFECCION DE LAS VIAS RESPIRATORIAS  (IRA)

37.1

PARTO UNICO ESPONTANEO

16.1

DIARREA (EDA)

4.8

CELULITIS

4.8

HERIDA DEL CUERO CABELLUDO

4.8

DOLOR ABDOMINAL

3.2

ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA (EPOC)

3.2

GASTRODUODENITIS

1.6

LUMBAGO

1.6

ARTROSIS

1.6

Fuente: Coordinación de Informática y Estadística de MALLAMAS EPS-I 2007

4.4 DATOS DE IDENTIFICACION:

NOMBRES: DARLY DORALBIS
APELLIDOS: SOUSA MUÑOZ
DOCUMENTO DE IDENTIDAD: REGISTRO CIVIL: 1125468071
ETNIA: CUBEO
SEXO: FEMENINO
EDAD: 7 AÑOS
DIRECCION: COMUNIDAD:SANTALUCIA-QUERARI -VAUPES.

4.5.-ANTECEDENTES:

“Padre refiere que el dia 14 de diciembre, la niña sale con su abuela al monte y a unos 300 metros de su vivienda  una culebra muerde a la niña aproximadamente a las tres de la tarde. El abuelo que vio la serpiente dice que era una “sapa pudridora”. Es llevada a la vivienda donde le aplican tratamiento tradicional el cual lo realizan con matas que se cultivan en la región le untarón el tratamiento hasta altas horas de la noche pero la pierna se hincha cada vez más a las cuatro de la mañana busca la manera de sacarla de Santa Lucia a una comunidad vecina llamada Santa Maria donde le aplican una ampolla de suero antiofidico a las  diez de la mañana aproximadamente acompañado del promotor (quien manifiesta que hay que llevarla directamente a Mitu) se desplaza a otra comunidad llamada Tapurucuara llegando a las 12:30.”.

El día domingo se programa remisión sin embargo el padre y familiares solicitan se aplace remisión por dos días para dar tratamiento tradicional.”

Pero la trabajadora social explica la situación y convence al padre para que sea remitida lo más urgentemente a la ciudad de Bogotá. El padre pregunta al “Gerente” de MALLAMAS EPSI  que es la Coordinadora de MALLAMAS EPS-I que si es cierto que necesita que la remitan y ella manifiesta que no sabe que es decisión de los médicos

4.6.-TAPURUCUARA.

PUESTO DE SALUD TAPURUCUARA.

15 de diciembre de 2007.
MOTIVO DE CONSULTA: Accidente ofidico evolución 24 horas x pudridora miembro afectado pierna derecha parte posterior.
Sv:FR: 32, T° 38.6, FC: 70x m.
EF: Dolor local, edema en el miembro inferior pie, pierna, y muslo, mareo, cefalea, y dolor en la parte afectada, inquieta.
TTO: Aplicación de suero antiofidico liofilizado . hora 10 am.
Mateo Rodríguez
P.S. Tapurucuara.

4.7.-TRANSPORTE AERO TAPURUCUARA- MITU.

 El piloto del HK 1438 Capitan Juan Guillermo Mondragón da a conocer que realizo un vuelo el dia 15 de diciembre de 2007 a las 20:35 hora ZULO (Hora Internacional de Aviación) que en hora local representa las 3:35 PM desde Mitu a Tapurucuara. (Por solicitud de la coordinadora de MALLAMAS EPS en Mitu a quién le habian informado minutos antes que habia que traer de Tapurucuara a la niña Darly Doralbis Souza y a un acompañante). De Tapurucuara a Mitu llego el vuelo a las 20:56 horas ZULO que cooresponde hora local 3:56 PM.

4.8.-HISTORIA CLINICA EN EL HOSPITAL SAN ANTONIO DE MITU

URGENCIAS

FECHA DE INGRESO:15/12/2007.
MOTIVO DE SOLICITUD DEL SERVICIO: Accidente ofidico.
ESTADO GENRAL AL INGRESO: Algido, afebril. Hidratado.
ENFERMEDAD ACTUAL: Cuadro de 24 horas de evolución dado por mordedura de serpiente Botropos cursando con edema en MID.
ANTECEDENTES: Vacunación completa.
REVISION POR SISTEMAS: Edema de miembro inferior derecho que se extiende hasta rodilla.
DIAGNOSTICO DE INGRESO: T630. Efecto toxico del contacto con animales venenosos.
CONDUCTA: Hospitalizar, suero antiofidico, Penicilina Cristalina, Amikacina, Clindamicina, Laboratorios.

4.9.-NOTAS DE ENFERMERIA.

FECHA: 15/12/07

HORA: 4:45PM.
Paciente que ingresa al servicio de urgencias procedente de Tapurucuara, remitida por el trabajador de salud, es traída en ambulancia.  T° 38.5, MID edematizado.

HORA: 4:50pm.
Se canaliza y se deja liquidos administrados, mientras se consigue el suero antiofidico, pero se inicia  PNC 3 millones, Amikacina, Hidrocortisona, Dipirona.

HORA: 5PM.
Se inicia suero antiofidico en SSN 0.9% con 8 ampollas de suero polivalente para pasar en 2 horas.

HORA: 5:15 PM.
Se  traslada a hospitalización por ordenes medicas con LEV permeable.

HORA: 5:30 PM.
Paciente que viene del servicio de urgencias la trae el papá, conciente, orientada, despierta con LEV con 500 cc SSN 0.9% +8 ampollas de suero antiofidico para pasar en 2 horas, la niña somnolienta. El miembro inferior derecho afectada desde el pie hasta la rodilla, con edema y equimosis bastante en los dedos del pie.

HORA: 7PM.
La niña se observa en malas condiciones generales con bastante equimosis en miembro inferior…, somnolienta, álgida, irritable.

FECHA: 16/12/07

HORA: 2AM
La niña presento T° de 38°

HORA: 6:50.
La niña queda … calmada con T° de 37°C, en la noche un poco irritable, llorando bastante, y equimosis.

HORA: 7AM
La niña en regulares condiciones de salud con edema en MID toda la pierna, además con LEV permeables.

HORA: 10AM.
Presenta mucho dolor y se aplica 500mg IV por orden Medica.

HORA: 12:55
Paciente en regular estado de salud, miembro inferior derecho, edematizado, afebril toda la mañana, LEV permeables, en la mañana hizo diuresis regular cantidad, no ha hecho deposiciones.

FECHA:  Diciembre 17 de 2007

HORA: 
Paciente de 7 años  en su Segundo día de estancia. Con diagnóstico de accidente ofidico mordedura quien durante la noche presenta dolor marcado  de miembro inferior derecho

Actualmente Algida, afebril . (sv: Fc 90, Fr 18, T° 36.5.
Diagnostico miembro inferior derecho con disminución  del edema, Flictenas abundantes

FECHA:  Diciembre 17 de 2007 ORTOPEDIA

HORA:  10:45 am
Paciente accidente oficio hace 60 horas presenta compromiso del miembro inferior derecho consistente en edema,  necrosis,  flictenas y dolor a la palpación hasta la altura de la rodilla.  Se explica al paciente la seriedad de la lesión posible compromiso supracondilea,

Plan:

1. Reanudar suero antioficio
2. Escarar Flictenas
3. Debridamiento al normalizar TP -TTP

FECHA:  Diciembre 17  de 2007
HORA:  1PM.

Recibo paciente en la unidad con la compañía de su papá,  alerta, conciente y orientada afebril con catéter venoso permeable, la orden médica es administrar 8 Ampollas de suero antiofidico. Se le administro 4 Ampollas de suero antiofidico no habia en farmacia. En el miembro afectado se ve flictenas y edema. La niña refiere mucho dolor. FC 112X’, FR:26X’; T° 36.8°C -

FECHA:  Diciembre 17 de 2007

HORA: 2 Pm
La niña paso la tarde muy regular, muy inestable llorando demasiado,  manifiesta miedo al pasar los medicamentos, eliminó, aceptó y tomo bien la dieta.

HORA: 7 Pm
Dejo a la niña  dolor MID con catéter en miembro superior derecho,  se observa en miembro inferior derecho con edema, flictena, equimosis ampollas,  la acompaña el papá

HORA: 8:30
Se le cambia el sitio de venopunción con gelio 0-22




OFICINA MALLAMAS EPS I EN MITU (ESTA UBICADA AL FRENTE DEL HOSPITAL)

5.-RESUMEN DE ATENCION FUNDACION HOSPITAL LA MISERICORDIA BOGOTA.

Motivo de Consulta: Remitida de Mitu por accidente botropico.

Enfermedad Actual:  paciente femenino de 7 años,  proveniente de la comunidad Santa Lucia (Vaupes),  quien ingresa remitida del Hospital Mitu.  El día 14 de diciembre fue mordida por serpiente “pudridora” (bothrops) en el pie derecho.  Recibió manejo tradicional inicialmente, a las 24 horas fue trasladas a Mitú,  donde ingresa ( según remisión) con edema hasta la rodilla, equimosis y flictenas.  Laboratorios iniciales mostraron BUN 21, creatinina 0.8 tgo: 355 tgp: 86 pt y ptt mayores de 1 minuto,  anemia con hb 11.4, plaquetas 315000.  Colocaron 8 ampollas de suero antiofidico el día 15 de diciembre,  y otras 8 ampollas el 18 de diciembre, recibiendo las ultimas 2 ampollas ayer.  Se inicio penicilina cristalina 50000 u/kg/día y amikacina 26 mg/kdg/día.  Remiten por mala evolución, ya que presenta signos de necrosis de pie derecho.

Antecedentes: fruto de segunda gestación de madre de 28 años,  control prenatal (+), parto vaginal en puesto de salud.  Sin complicaciones, patológicos neumonía a los 4 años. Varicela a los 2 años. Familiares: abuelo materno cáncer óseo, Vacunas PAI al día hasta los 5 años.

Examen Físico General:  estado General:  malo estado de hidratación:  hidratado Glasgow:  normal. Glasgow 15/15 sin información estado de conciencia: alerta, presión arterial (decúbito): 86/67 presión arterial media: 41.33 frecuencia cardiaca: 150; frecuencia respiratoria 42 ;presión de pulso: 19 temperatura cutánea: 39.2 ; Peso: 23 Cabeza: palidez cutánea marcada Boca: mucosa oral húmeda, pálida tórax: hiperdinamia precordial corazón – pulsos:  ruidos cardiacos rítmicos con soplo sistólico grado II/VI en 4 espacio intercostal  izquierdo, línea paraesternal. Pulsos filiformes, llenado capilar 5 segundos. Pulmones: murmullo vesicular simétrico, sin sobreagregados, abdomen: (+) abdomen blando, con lesiones equimoticas periumbilicales, sin signos de sobreinfrección,  extremidades inferiores: desde la rodilla hasta el pie derecho edema marcado con cambio de coloración (negro), con  áreas de esfacelación de la piel, fría, sin pulsos, mal olor.

Análisis:  Escolar proveniente de área rural de Vaupés quién presenta accidente bothropico manejado con suero antiófidico y antibióticos, sin mejoría,  con signos de necrosis de pierna derecha.  Ingresa febril, con signos de choque  hipodinámico descompensado,  se inicia manejo con oxigeno, cristaloides y analgesia en reanimación,  se solicitan laboratorios iniciales.

Paciente inestable, se vigilará respuesta al manejo inicial,  se comentará en UCIP

Paraclínicos:  Radiografía de tórax:  punta de catéter en unión cavo atrial,  infiltrados de ocupación alveolar en cuatro cuadrantes,  derrame pleural derecho.  Silueta cardiaca un poco dilatada,  los hallazgos sugieren disfunción miocárdica ,  se prevé que pueda requerir inicio de soporte ventilatorio no invasivo, se solicitan gases venosos y electroitos, gases venosos: Ph 7.46, PO 2363, PCO 232.2, HCO 323, BE -0.2, SATO 264.6%, NA 137, K 2.4 CA 0.95, CL 101, LACTATO 0.7, GRUCOMETRIA 96 MG/DL CH: HB 5, HET 15, PLAQ 281.000, TP 13.8, TPT 27, FRIBRONOGENO 354, LEU 9000, NEU 76%, LINF 26%, MONO 2%, PER 278M, BUN 5.3, CREAT 0.39, ALT 120, AST 54.

Ingresa a UCIP:  2007/12/20 21:56  se deja- monitoreo intensivo – fio 2 100% - reanimación hídrica  transfundir  – soporte hemodinámica y ventilatorio de acuerdo a evolución – antibiótico: ceftriaxona.
Diciembre 21 de 2007:  paciente quién sufre accidente por mordedura de serpiente en pierna derecha recibió inicialmente tratamiento con suero antiofidico y antibiótico con penicilina y amikacina.  Secundario a mordedura presenta necrosis  extensa en pierna y pie derecha, en el momento  en estado critico fue valorada por ortopedia quien considera que dado el extenso compromiso de la lesión requiere lavado quirúrgico más amputación supracondilea de miembro inferior derecho se hablo con familiares quién aún no han dado autorización,  se adiciona a manejo antibiótico metronidazol para cubrimientos anaerobios interconsulta  trabajo social.  Paciente quién es valorada por anestesiología consideran trasladar urgentemente a cirugía se realiza lavado quirúrgico, debridamiento y fasciotomia de pierna derecha.  Ingresa con soporte ventilatorio se ajustan parámetros y se logra destetar de ventilador,  ingresa con soporte vasopresor con noradrenalina a 0.1 mcg/kf/min se logra destetar.  Se transfundió 1 unidad de GRE desleucocitados.  Paraclinicos hipoalbuminemía, anemia moderada a severa hipomagnesemia, hipofosfatemia. Se transfunden glóbulos rojos, se pone magnesio, fósforo, se inicia infusión de albúmina.

Diciembre 22 de 2007:  Evoluciona con gangrena seca de pierna derecha luego de accidente ofidico, nuevamente anemia con repercusión hemodinámica, alto riesgo de deterioro con disfunción orgánica múltiple y muerte,  se intenta autorización paterna de amputación.  Pronóstico incierto.  Se logra luego de explicación del grave estado de la niña y el proceso gangrenoso de la pierna al padre obtener consentimiento  informando para amputación,  control con CH anemia se corrige,  se realiza en la noche amputación de pierna supracondilea,  requiere inicio de apoyo vasopresor en sala nueva transfusión de glóbulos rojos, durante el fin de la noche se logra extubación y descenso de apoyo vasopresor.

Diciembre 23 de 2007: en adecuada evolución con control de SRIS de manera adecuada,  se siguen correcciones de desequilibrios de electrolitos calcio, fósforo, se reinicio alimentación enteral con tolerancia controles de lab anemia leve con poca repercusión.

Diciembre 24 de 2007:  estabilidad, con adecuada ventilación oxigenación hemodinamia, se decide traslado a piso para continuar vigilancia y manejo.

Diciembre 25 de 2007:  PEDIATRÍA GENERAL
DX: Accidente Ofidico, 2 postoperatorio 3er día de amputación supracondilea miembro inferior izquierdo.
S/ en el momento asintomático, no picos febriles, aceptando la vía oral
O/ Adecuadas condiciones, sin deterioro clínico
TA 106/75 FC 90X min afebril
Leve palidez cutánea
CP ruidos cardiacos rítmicos sin soplos
Abdomen es blando no doloroso
Alerta sin déficit agudo
A/ estable, sin deterioro infeccioso o hemodinámica, tolerando adecuadamente la vía oral. Últimos electrolitos del 24 de diciembre normales, PT, PTT dentro de los limites aceptables.

PLAN

  1. Se deja SSN sin electrolitos
  2. Suspender vitamina K, CALCIOTRIOL, CARBONATO DE CALCIO y L RINGER
  3. Dieta hiperproteica
  4. Analgesia, se cambia Morfina a cada 6 horas y continua acetaminofen y dripirona a 2007/12/26

ORTOPEDIA

Paciente de 7 años,  con diagnostico de accidente ofidico, postoperatorio 3er día de amputación supracondilea miembro inferior izquierdo.

S. en el momento asintomático
O. Extremidades con muñón en buen estado, herida quirúrgica sin secreción activa, sineritema, con leve dolor a la palpación.

Análisis:  paciente con evaluación favorable, SIRS en resolución, se pasará a nuevo lavado de acuerdo a desición en revista ya que la herida se encuentra limpia, continua tratamiento instaurado por pediatría.

26/12/2007 PEDRIATRIA GENERAL

Solicitan concepto de pediatría, paciente en 4 día POP de amputación por gangrena seca secundaria a picadura de serpiente,  actualmente en 6 día de tratamiento antibiótico con buen cubrimiento para anaerobios y Gramnegativos.  Cultivo de secreción Morganella sin respuesta inflamatoria, función renal normal, albúmina normal no CID.

Manejo analgésico con morfina y dipirona, no ha tenido dolor,  ha permanecido hemodinamicamente después de alta de UCI

Al examen físico hidratada, rosada. TA 101159 FC 119 TAM 77, ruidos cardiacos rítmicos sin  soplos, murmullo vesicular simétrico sin agregados, abdomen blando, depresible, sin masas, no dolor, perfusión distal normal, muñón cubierto con vendaje limpio, neurológico normal

Consideramos POP satisfactorio, resolución de síndrome de SEPSIS, debe recibir al menor 14 días de tratamiento antibiótico,  se suspende morfina y dejamos TRAMADOL según dolor, vigilar dolor de miembro fantasma,  suspender líquidos parenterales.

Se cierra interconsulta por pediatría, continuar manejo por ortopedia.

ORTOPEDIA. 27/12/2007

Paciente de 7 años
Diagnostico: 1. accidente ofidico MID
2. POP 4to día de amputación supracondilea miembro inferior izquierdo
S: en el momento asintomática,  no ha presentado picos febriles
O: Extremidades con muñón en buen estado,  herida quirúrgica sin secreción activa, sin eritema, con dolor a la palpación.

Análisis: paciente con evolución favorable
Plan: continuar tratamiento antibiótico hoy día 8 de CEFTRIAXONA

ORTOPEDIA 29/12/2007

Paciente de 7 años con diagnostico de secuelas accidente ofidico, postoperatorio amputación  supracondilea miembro inferior derecho
Subjetivo, no fiebre, no secreción, con dolor ocasional
Objetivo: hidratada buen estado general

Frecuencia cardiaca: 82
Frecuencia respiratoria: 18
Cadiopulmonar: sin alteraciones

Extremidades bien prefundidas, con muñón en buen estado sin secreción sin eritema ni rubor ni calor.

Análisis: evolución sin signos de respuesta inflamatoria sistemica, hoy día 9 de CEFTRIAXONA, con continua manejo antibiótico y se formula analgesia.

ORTOPEDIA. 30/12/2007

Paciente de 7 años con diagnóstico de secuelas de accidente ofídico, posoperatorio amputación del miembro inferior derecho
Subjetivo: no fiebre, no sangrado no secreción
Objetivo: buen estado, alerta, hidratada
Frecuencia cardiaca: 90
Frecuencia respiratoria: 18
Cardiopulmonar:
sin alteraciones en el momento.

Extremidades bien prefundidas, se observa muñón en muslo derecho, cicatrizando sin secreción, sin eritema ni calor local, dolor leve.

Análisis: paciente con evolución sin signos de infección ni locales ni sistemicos, se considera continuar con antibiótico igual, dada la severidad del proceso infeccioso al ingreso, esta pendiente valoración de rehabilitación,  se solicita valoración por psiquiatría

ORTOPEDIA 31/12/2007

Paciente de 7 años con diagnóstico de secuelas de accidente ofídico, posoperatorio amputación del miembro inferior derecho

Subjetivo: refiere dolor en la vena de punción, no secreción ni dolor en región quirúrgica
Objetivo: hidratada buen estado general
Frecuencia cardiaca: 90
Frecuencia respiratoria: 18

Extremidad presenta dolor y edema en zona de venopunción miembro superior izquierdo.
Muñón en buen estado sin secreción sin eritema , ni rubor ni calor

Análisis: Paciente con evolución de sitio operatorio sin signos de infección, cursa con flebitis por venopunción,  se considera cambio de vía,  continua antibiótico, estamos a la espera de concepto de rehabilitación e infectología para definir esquema antibiótico.

NOTA:  Actualmente la niña presenta buenas condiciones generales, acudiendo a terapias físicas y de rehabilitación en varias sesiones por lo cual se encuentra en el albergue Fundación los Ocobos institución que se encuentra contratada por MALLAMAS EPS INDIGENA. 

 

FUNDACION ALBERGUE LOS OCOBOS -BOGOTÁ

6.-CONCLUSIONES:

  • La responsablidad grande, que tienen las instituciones prestadoras de servicios de salud con el bienestar de la comunidad, más aún cundo son únicas y se constituyen en monopolio. Por lo tanto se exige una responsabilidad mayor para garantizar los servicios de salud con calidad , oportunidad, pertinencia, continuidad, lo cual no se puede lograr si no existe el recurso humano y los elementos necesarios para la prestación de servicios de salud: Contar con recurso humano asistencial  calificado y suficiente, dotación de equipos y medios de ayuda diagnostica,  medicamentos, materiales hospitalarios son las necesidades básicas de toda institución prestadora de servicios de salud.

  • Los factores predisponentes mas importantes para el accidente ofìdico en el departamento están representados por factores de tipo económico, cultural y de prestación de servicios de salud, pues el  bajo uso de botas en la población, tiene como causa principal la falta de recursos para su adquisición, asì mismo, la falta de políticas interculturales de atención del accidente ofìdico, favorece la desarticulación entre las 2 medicinas practicadas( tradicional y occidental ).

  • La prelación al desarrollo exclusivo de practicas de curación chamànica que en casos de envenenamientos severos, retardan la atención del paciente. Perdiéndose la oportunidad de complementación de las dos medicinas y quitándole en muchos casos la oportunidad al paciente, de que el veneno inoculado sea neutralizado efectivamente mediante el uso de antivenenos.

  • De igual manera la poca cobertura que el prestador de servicios tiene a nivel del área rural del departamento favorece en primera instancia la desarticulación de los sistemas tradicional y occidental de salud anteriormente descritos y la inoportunidad en el manejo de la urgencia, pues es bien conocida con respecto al accidente ofìdico, la relación directa que existe entre la tardanza en la aplicación del antivenenos y el desencadenamiento de complicaciones y muertes.

  • Frente a lo descrito anteriormente, el manejo del la accidentalidad por ofidios debe ser abordada de una manera integral, atacando en primera instancia y de manera urgente las causas de la mortalidad y las complicaciones y en segunda instancia desarrollando procesos a mediano y largo plazo de acompañamiento a la población en el manejo de su riesgo .
  • La frecuencia y la gravedad de los accidentes ofídicos, así como las consecuencias de mortalidad o morbilidad que deja estos accidentes en poblaciones, hace relevante el fortalecimiento de la Vigilancia en Salud Pública del evento, para que mediante la identificación de los casos, el monitoreo de los factores de riesgo y el monitoreo del diagnóstico y el tratamiento, se reduzca el número de casos mortales o con secuelas y se brinde información oportuna para la toma de medidas.

  • Todas las instituciones de salud  están en la obligación de velar por la adecuada elaboración de las historias clínicas no solo desde el punto de vista médico científico sino desde los ámbitos administrativo y legal, optimizando la información, permitiendo prestar servicios con mayor calidad y teniendo un documento soporte ante cualquier eventualidad que pueda requerir su consulta.
  • Es necesario anotar que en las comunidades indígenas los “ritos, rezos y tratamientos tradicionales” tienen unas connotaciones particulares, por ejemplo: según nos informamos con el biólogo Hollman Miller Hurtado. Coordinador. E.T.V—S.D.S.V y auxiliares de MALLAMAS EPS-I que pertenecen a comunidades indígenas de la región los tratamientos tradicionales en el caso de mordedura de serpientes, se realizan bajo unas condiciones especiales como: no pueden estar presentes mujeres que se encuentren con el periodo menstrual, hombres que hayan tenido relaciones sexuales dentro de las 48 horas anteriores al momento de realizar el tratamiento tradicional que puede estar basado en: rezos, aplicación de emplastos, de ungüentos, limpiezas y otras acciones que hacen parte del ritual.
  • Igualmente es necesario realizar los rezos antes de que la persona ingrese a una institución de salud por cuanto consideran que existen energías negativas ocasionadas por los fallecimientos ocurridos en el lugar,  de no haber realizado los rezos a su debido tiempo estos no dan los resultados esperados.  En nuestras comunidades indígenas aún se conservan costumbres y rituales que diferencian a cada una de ellas respetando su cultura, sus saberes como por ejemplo:  en la primera menstruación de la niña, ella debe tener reposo absoluto, en este tiempo se “le da consejos para la vida:”  no debe salir del cuarto, no debe hablar ( por que se vuelve chismosas), que no se mueva, ( por que puede ser peleona y ladrona), no debe salir  por que al salir les afecta las enfermedades,  que surge de las avispas,  de los insectos y cuando sale a orinar se debe cubrir la cabeza con algo,  para evitar contacto de los rayos solares.  Por que el sol causa unos fuegos que afectan el cuerpo.
  • El cumplimiento de algunas acciones que hacen parte de los rituales y costumbres de nuestras comunidades hacen que el algunas ocasiones se retarde la atención de urgencias donde el tiempo para el inicio del tratamiento es primordial para su curación y definición de un pronostico adecuado.

7.-RECOMENDACIONES:

Con respecto a la intervención de las causas de complicaciones y muertes, se plantea a corto plazo el desarrollo de las siguientes acciones :

  • Presencia permanente de personal capacitado en los puestos de salud.
  • Dotación en todos los puestos de salud de los elementos necesarios, insumos, medicamentos que permitan solventar y resolver una urgencia.
  • Entrenamiento al personal de salud y agentes de medicina tradicional en la ejecución del protocolo de manejo del accidente ofìdico y el manejo de la urgencia respectivamente.
  • Ampliación de cobertura con personal entrenado en manejo del accidente ofìdico, instalado selectivamente en las localidades de mayor riesgo
  • Distribución de Kit para el manejo del accidente ofìdico
  • Suministro suficiente y permanente de antivenenos en las localidades de mayor riesgo de accidentalidad

Con respecto al manejo del riesgo.
Construcción y funcionamiento de un bioterio con serpentario integrado, dentro del programa de E.T.V el cual gerèncie y ejecute a nivel institucional o en coordinación con centros de investigación y universidades, las siguientes acciones.

  • Desarrollo del programa de etnoeducaciòn en salud en prevención del accidente ofìdico y prevención de la mortalidad.
  • Producción de material didáctico y demás de soporte a las acciones de etnoeducaciòn en salud en promoción de la salud, prevención y control del accidente ofìdico
  • Desarrollo de investigaciones operativas de campo para la prevención y el control del accidente ofìdico
  • Diseño y ejecución de estrategias intersectoriales, comunitarias e institucionales de prevención y control del accidente ofìdico
  • acompañamiento a la población en la ejecución y sostenimiento de estrategias de  prevención y control del accidente ofìdico
  • Producción de venenos locales y Mejoramiento de sueros antiofìdicos nacionales.
  • Desarrollo de estudios epidemiológicos de campo
  • Desarrollo del programa de educación ambiental y de conocimiento de la ofidiofauna departamental

 

GEOVANNY ENRIQUEZ. V

 

FUENTE DE INFORMACION

 

Ministerio de Salud Pública
Coordinación de Informática y Estadística MALLAMAS EPS-I
Historia Clínica del Hospital San Antonio del Mitú
Historia Clínica Fundación Hospital La Misericordia
Entrevista personalizada el padre de la niña Sr. Nelson Souza
Entrevista personalizada con la niña Darly Doralbis Souza
Entrevistas con el Gerente del Hospital San Antonio, Directora Departamental de Salud, Director Municipal de Salud del Mitú. Dr. Hollman Miller Hurtado. Coordinador. E.T.V—S.D.S.V
Entrevista con el Capitán Juan Guillermo Mondragon de Transporte Aéreo Menegua
Entrevista con enfermera a cargo de la atención de la niña en el Albergue Los Ocobos
Entrevista con funcionarios de la EPS-I MALLAMAS en la sede Mitu

     

     

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